一、项目背景

根据民政部 2022 年民政事业发展统计公报，全国 60 周岁以上老年人口已达 28004 万人，占总人口的 19.8%，其中 65 周岁及以上老年人口 20978 万人，占比 14.9%，标志着我国正式进入中老龄社会。

花山街道户籍总人口38120人，60岁以上老年人口约6000人，老龄化率达15.7%，已远超国际通行标准。其中，80岁以上的空巢独居老人达660人，高龄、失能、独居、残疾、低保等特殊困难老人约120人，是社区治理中最脆弱、风险最高的“痛点”群体。

2024年初花山街道社工站开展“三安行动”专项调研。走访了辖区100名高龄独居困难老人，分别从“心安、身安、社安”三个层面14个维度进行了系统的调研。心理层面：5%的独居老人存在抑郁或焦虑倾向（PHQ-9评分≥5分）；安全层面：5%的老人家中存在电路老化、燃气泄漏等安全隐患；社交层面：70%的老人社交圈仅限邻里，日均社交时长不足1小时，社区活动参与率低于20%。

传统的、零散的慰问式服务已无法满足该群体多元化、深层次的需求。为此，花山街道社工站启动了“三安行动”品牌项目，旨在通过专业化、系统化的社会工作介入，构建一个可持续的社区支持网络。

二、需求评估与分析

社工站对98户高龄独居困难老人进行了精准摸排，运用标准化量表（GAD-7/PHQ-9/日常生活功能（ADL）评定量表）和结构化访谈收集数据，形成以下需求画像：

（一）“心安”需求：心理支持亟需专业化与常态化

数据：心理维度高风险2户，中风险5户；家庭关系维度高风险5户，中风险8户。

分析：老人的心理问题多源于丧偶、独居、家庭关系疏离等长期性因素。如梅园社区杨奶奶（78岁），因养女探望少，长期情绪低落，在访谈中数次落泪。现有社区服务缺乏常态化的心理筛查与专业干预机制。

（二）“身安”需求：居住安全与健康管理存在系统性风险

数据：居家安全维度高风险2户，中风险5户；身体健康维度高风险6户，中风险17户，占比高达30.6%。

分析：还建小区基础设施老化，老人安全意识与自救能力薄弱。同时，慢性病管理不善，健康监测缺位，如王奶奶（85岁）曾因燃气泄漏险些酿成事故，凸显了安全干预的紧迫性。

（三）“社安”需求：社会融合严重不足与社交孤岛化

数据：社区参与维度高风险5人，中风险29人占比34.7%，远高于其他维度；邻里关系维度高风险4人，中风险3人。

分析：老人因身体机能衰退、活动范围受限及缺乏吸引力强的社交平台，被排除在社区公共生活之外。如兰园社区刘爷爷（80岁），全年仅参与1次社区活动，社会连接极其脆弱。

三、理论框架与服务模式

（一）理论基础

1、生态系统理论：着眼于“人在情境中”的全系统干预

生态系统理论强调，个人的行为与心理状况是与其所处的环境系统持续互动的结果。要解决高龄独居老人的复杂问题，必须超越其个人层面，对其所处的环境系统进行干预。在本案例中，我们系统性地解构并重构了服务对象的生态系统：

微观系统（个人身心）：这是干预的直接层面。我们通过专业量表（GAD-7/PHQ-9）评估老人的心理状态，通过ADL评分了解其生活自理能力，干预措施直接作用于改善个人的情绪、认知、身体健康与安全意识。例如，为高风险老人提供的心理疏导和健康监测，旨在强化其个人系统的稳定性和韧性。

中观系统（家庭、邻里、朋辈）：这是连接个人与社区的枢纽，也是“三安行动”发力的关键点。

家庭方面，我们通过家庭辅导、建立家属联络机制，试图修复或强化日益薄弱的家庭支持功能，如促使杨爷爷的养女增加探望频率。

邻里与朋辈方面，通过组建“银龄互助队”、建立“1+3”结对机制，我们有意地将孤立的个体连接成支持性的朋辈群体。低龄老人志愿者与高龄老人之间形成的新的社会连接，有效弥补了家庭支持的不足，重构了老人的非正式支持网络。

宏观系统（社区政策、文化、资源）：这是服务可持续的保障。我们积极推动“五社联动”机制，整合社区组织、志愿者、慈善资源，并链接“民生微实事”等政策项目。此举不仅为服务输入了持续的资源，更致力于营造一个尊老、敬老、助老的社区文化与支持性政策环境，从宏观层面为所有老年人创造一个更友好的生存空间。

2、优势视角：从“问题缺陷”到“潜能资源”的范式转变

优势视角反对将服务对象视为充满问题的“弱者”，而是坚信每个人、每个群体、每个社区都拥有内在的资源和潜能。本案例的核心创新之一，正是对这一理念的贯彻：

发掘与激活个体优势：我们看待低龄健康老人，不再仅仅是“准服务对象”，而是“有待开发的宝贵资源”。他们拥有时间、精力、共同的成长背景（同理心）以及为社区贡献价值的强烈愿望。组建“银龄互助队”正是为了激活这些被忽视的优势。

促进赋权与价值重塑。通过担任志愿者，低龄老人从“被服务者”转变为“服务提供者”，这一角色的转变极大地提升了他们的自我效能感和社会价值感。他们不再是社会的“负担”，而是社区建设中不可或缺的力量。这种“以老助老”的模式，在有效补充服务人力的同时，更实现了对两类老年群体的双重赋权，打破了老年人是纯粹消耗者的刻板印象。

构建社区内生动力。优势视角的运用，使得社区助老服务从外部“输血”转向内部“造血”。“银龄互助”形成了一种可持续的内生循环机制，减少了对外部专业资源的绝对依赖，增强了社区自我解决问题的能力。

（二）服务模式：“三安”分层分类精准服务模式

基于上述理论，我们构建了“三安”分层分类精准服务模式。该模式的核心在于以数据驱动决策，实现资源的最优配置，确保有限的服务资源能够精准投放到最需要、最有效的环节。

该模式的运作流程如下：

第一步：精准化评估与建档

利用标准化工具（《三安行动老年人建档表》）进行入户评估，采集心理、安全、社交3大类15项数据。这一过程将抽象的“需求”转化为可量化的“风险分数”，为后续分层提供了客观依据。

第二步：多维度的风险分层

打破传统的单一维度分类，从“心安”、“身安”、“社安”三个独立的维度对每位老人进行风险评估，分别划定低、中、高三个风险等级。这种多维分层使我们能够清晰识别：

针对复合型高风险对象，如在心理和身体健康维度均为高风险的老人，需要立即启动全方位、高强度的综合介入。

针对单一维度高风险对象，如仅在“社安”维度高风险（社区参与度极低）的老人，则可重点施加社交激活服务，避免服务资源的浪费。

第三步：差异化的响应与服务内容

针对不同维度的不同风险等级，制定并执行严格对应的服务清单：

低风险服务对象提供预防与发展性服务。以不定期走访、普及性讲座、大型社区活动为主，目标是维持良好状态，预防问题发生。

中风险服务对象提供介入与支持性服务。启动个案管理、开展主题小组活动、链接常规资源（如家庭医生），目标是阻断问题恶化，提供系统性支持。

高风险服务对象开展治疗与危机干预服务。采取高频次探访、链接专业心理/医疗资源、进行安全环境改造、建立紧急响应网络，目标是处理危机，缓解严重问题。

第四步：动态化监测与反馈闭环

服务并非一成不变。通过定期更新建档表数据，动态监测服务对象的状况变化，并根据其风险等级的变化及时调整服务策略。例如，一位老人经过心理干预后，其“心安”风险等级可能从高危降至中危，服务重点也随之从危机干预转向巩固性支持。

“三安”分层分类服务模式，本质上是一种社会工作的“精准治理”。它确保了服务干预的针对性（对焦真实需求）、经济性（资源高效利用）和有效性（服务措施与问题层级匹配），从而系统性地提升了整个项目的专业效能与服务品质。

四、服务计划与实施过程

本项目的实施并非简单的线性推进，而是一个“评估-介入-再评估-优化介入”的螺旋式上升过程。我们将其系统性地划分为三个阶段，确保服务从精准启动到可持续深化的完整闭环。

（一）第一阶段：精准摸排与联合建档——从“模糊群体”到“清晰画像”

此阶段是整个项目的基石，目标是实现服务对象从“群体模糊”到“个体精准”的转变。

1、组建跨界团队与能力建设

我们组建了“社工核心引领+志愿者广泛参与”的摸排小组。在入户前，对10名志愿者进行了为期一天的专项培训，内容涵盖老年沟通技巧、量表使用规范、隐私保护伦理以及安全隐患初步识别。这不仅提升了数据质量，更是一次志愿者的赋能过程。

2、“情境化”入户访谈与评估

我们摒弃了“填表式”走访，采用“半结构化访谈”与“参与式观察”相结合的方法。在运用GAD-7、PHQ-9等量表进行标准化评估的同时，社工与志愿者通过拉家常、观察老人居住环境（如查看厨房燃气管道、卫生间防滑设施）、了解其日常动线，在真实情境中捕捉数据无法完全呈现的鲜活细节。例如，在评估梅园社区王奶奶时，我们不仅记录了其PHQ-9评分，更通过观察发现她因担心摔倒而减少去洗手间的次数，这揭示了其身心健康问题的相互交织。

3、构建动态风险分布数据统计表与产出

将所有数据录入《三安行动老年人建档表》后，我们利用简单的数据可视化工具，生成了花山街道困难老人“三安”风险分布数据统计表。这张表格直观地显示了各风险等级老人的聚集情况。从数据显示“社安”维度的社区参与风险最为普遍，而“身安”维度的健康风险最为急迫，为下一阶段的资源调配提供了科学依据。

（二）第二阶段：分层分类介入与联动服务——从“统一供给”到“精准滴灌”

此阶段是项目的主体，我们依据第一阶段风险分布数据统计表，开展多层次、多维度的专业介入。

1、“心安”服务

构建“预防-发展-治疗”三阶心理支持全周期管理体系。

对高风险老人以个案管理为核心。如针对张爷爷，社工制定了分阶段的目标：初期以建立信任、提供情感支持为主；中期链接医疗资源并开展情绪疏导服务，协助其正确的面对病情，并积极的应对，后期则与家属进行恳谈，协助构建新的家庭沟通模式，重塑支持网络。整个过程持续跟进，并定期评估干预效果。

对中风险老人邀请其参与活动，并通过支持性小组，促进组员情绪表达与经验交流，形成小范围的朋辈支持系统，除此之外组建志愿服务团队，开展幸福敲门计划，为有需要的老人提供服务。

对低风险老人将心理健康知识融入“冬日送暖”等慰问活动中，开展“积极老龄化”主题讲座，普及心理健康常识，提升整体群体的心理韧性和自我调适能力。

2、“身安”服务

实施“硬件改造+健康守护+意识提升”组合拳

“安全到家”行动不仅安装设备，更是一个社区安全教育的过程。安全工程师在安装烟雾报警器时，会向老人及左邻右舍讲解其工作原理和应对方法。“安全积分制” 则巧妙地将行为主义理论应用于实践，老人通过参与防火、防骗培训积累积分兑换物资，有效提升了其学习安全知识的主动性与持久性。除此之外社区通过惠民资金为有需要的老人上门安装扶手，提高家庭安排系数，降低安全风险。

我们联同社区、百康门诊、家庭医生，组织开展便民义诊、上门随访等服务，为24名中高风险慢病老人家庭提供医疗监测、疾病预防、情绪支持与陪伴就医服务，实现了全面关照。

3、“社安”服务

破冰社交孤岛，重构“邻里-社区-代际”三维支持网络

形成银龄互助队“1+3”结对帮扶模式。一方面为志愿者提供“沟通技巧”微培训，并为低龄老人志愿者提供持续的团队督导，处理其在服务中遇到的挫败感与压力，保障了这一模式的可持续性与专业性。

精心设计活动打造老年人品牌服务，确保其吸引力与持续性。“老友茶聚”每月一期，主题切合老人实际需求（如智能手机使用、防金融诈骗），使其成为老人每月期盼的固定社交场合。“社区文化节”则营造了浓厚的社区敬老文化，让老人的价值在公共空间中被看见、被认可。

通过“暖巢行动”、“‘蔬’送爱心”等活动深化邻里关照，我们有意引导跨代际的参与。儿童志愿者的加入，为服务注入了活力，让老人感受到孙辈的温暖；而对孩子而言，这是一堂生动的生命教育与社区责任课，构建了全龄友好的社区氛围。

（三）第三阶段：成效评估与模式固化——从“项目化运行”到“制度化沉淀”

此阶段旨在将项目成果固化为可持续的社区资产，确保“三安行动”超越单一项目生命周期。

1、多元化成效评估体系

对比前后测数据，如高风险老人PHQ-9评分下降率、安全隐患整改率、活动参与率等，客观衡量服务成效。

通过深度访谈和焦点小组，收集服务对象、家属、志愿者及合作方的叙事性反馈。例如，刘爷爷描述自己从“等日子”到“盼活动”的心态转变，是任何数据都无法替代的成效证明。

反思项目执行中的得失，如资源链接的顺畅度、志愿者的管理机制等，为未来工作提供优化方向。

2、知识管理与模式固化

项目的最终产出不仅是服务了多少老人，更是将实践中积累的智慧沉淀下来。我们系统梳理服务流程、风险预案、志愿者管理、合作伙伴维系等经验，编制成 《三安行动服务手册》 。这本手册成为花山街道乃至更大范围内，开展类似服务的标准化操作指南与工具箱，实现了从“人走政息”的经验式服务，到可复制、可推广的制度化模式的跃升，确保了项目影响的深远与持久。

五、专业反思与探索阶段总结

花山街道"三安行动"高龄独居困难老人帮扶工作的探索阶段，通过实践检验与系统反思，初步形成了社会工作介入特殊老年群体服务的本土化经验。该阶段的核心价值在于通过试错与经验积累，为后续服务优化奠定实践基础。

1、经验总结

在风险识别层面，初步构建的风险分级评估体系显示出较好的精准度，对98户高龄独居困难老人的风险识别准确率达85%，为差异化服务提供了科学依据。分层服务机制的实践验证了其可操作性，特别是针对高风险老人建立的每周探访机制已稳定落地，通过社工定期入户、紧急呼叫设备联动等措施，有效降低了意外事件发生率。

2、问题反思

探索过程中暴露出的核心问题可概括为"三缺"：一是资源渠道稳定性不足，商户捐赠依赖临时动员模式，导致物资供给与老人实际需求匹配度较低；二是跨部门协作效率偏低，各平台资源联动仅靠社工力量不足以调动，虽街道给予支持，但并未形成长效机制，需要进一步提升。三是志愿者激励措施单一，服务积分兑换仅限社区超市，对年轻志愿者的吸引力有限，影响队伍稳定性。

3、优化展望

下一阶段将聚焦问题导向的精准改进：在资源整合方面，推动商户接洽从"被动动员"转向"需求对接"模式，根据老人健康状况、生活习惯定制捐赠清单（如糖尿病老人低糖食品包、行动不便老人助行器具等）；在协作机制上，试点"1+N"快速响应流程，将跨部门协调节点压缩至3个以内；在志愿者管理上，实施模块化培训课程改革，将原有6周培训周期压缩至4周，通过"理论+情景模拟+实操考核"的三段式设计提升培训效率。

探索阶段的价值不在于完美执行，而在于通过可控试错积累本土化经验。社会工作介入特殊老年群体服务时，需在标准化流程与个性化需求间寻找动态平衡，这一过程本身即是专业成长的重要组成部分。便民服务义诊服务
适老化改造认知激活小组